Descarregue a versão para impressão 290 Ferry Street, Suite B2, Newark NJ 07105 - Telephone: (973) 817-8888 - Fax: (973) 465-1955 www.getsmile.net A data de hoje MM slash DD slash YYYY Para proteger a sua privacidade, o nosso escritório segue políticas e procedimentos legais. As suas respostas são confidenciais e utilizadas exclusivamente para os nossos registos. Poderemos fazer perguntas de acompanhamento sobre a sua saúde para garantir os cuidados adequados. Não usamos esta informação para discriminar.INFORMACOES PESSOAIS Nome Do Paciente Número de segurança social Data de Nascimento MM slash DD slash YYYY Genero Masculino Feminino Endereço Endereço da Rua Cidade Estado AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific CEP Telefone de CasaCelularTelefone do TrabalhoEmpregador Email Estado Civil Casado (a) Solteiro (a) Outro Nome do responsável legal (Se o paciente for menor de 18 anos) Como você cou sabendo sobre esse escritório? TV Rádio Imprimir Internet Outro INFORMACOES SOBRE SEGUROSSe você tem seguro, por favor preencha as seguintes informações:Companhia de seguros Nome do segurado Primário Número de segurança social Data de nascimento MM slash DD slash YYYY CONTATO DE EMERGENCIAEm caso de emergencia, quem podemos contactar?Nome Telefone Relacionamento HISTORICO MEDICO1. Nome, endereco e telefone do seu medico 2. Voce esta em bom estado de saude Sim Nao 3. Tem ou ja teve algum desses problemas de saude? Sim Nao A. Febre reumatica ou doenca reumatica do coracao Sim Nao B. Lesao congenitas do coracao Sim Nao C. Doencas cardiovasculares ( transpante de coracao, ataque cardiaco, insuciencia cardiaca, trombosi, pressao baixa, arterioscierose, derrame cerebral) Sim Nao D. Marca passo Sim Nao E. Sinosite Sim Nao F. Asma Sim Nao G. Problemas Neurologicos ( epelepsia, tonturas, desmaios) Sim Nao H. Diabete Sim Nao I. Doenca do gado ( hepatite) Sim Nao J. Artrite Sim Nao K. Ulcerea no estomago Sim Nao L. Problema intestinais Sim Nao M. Transplante de rins Sim Nao N. Transplante pulmonares Sim Nao O. Doenca venereas Sim Nao P. Desordem sanguinia, por exemplo anemia Sim Nao Q. Existe alguem em sua familia que tem diabete? Sim Nao R. Depois de uma ferimento voce sangra em excesso? Sim Nao S. Outros problemas? Sim Nao 4. Ja foi hospitalizado por alguma doenca? Sim Nao Se sua responta foi sim, quai foi o motivo? 5. Voce esta sobe algum tratamento medico? Sim Nao 6. Esta tomando alguns dos seguintes medicamentos? Sim Nao A. Antibioticos ou sufra Sim Nao B. Anticoagulantes ( para diluir o sangue) Sim Nao C. Medicamentos para pressao alta Sim Nao D. Esteroides ( cortisona) Sim Nao E. Tranquilizantes Sim Nao F. Analgesicos ( para dor-aspirina, codeina) Sim Nao G. Antihistaminicos Sim Nao H. Insulina, Talbutamina ( orinase) Sim Nao I. Digital o drogas para transplante do coracao Sim Nao J. Nitroglicerina Sim Nao K. Sedativos ( pirolas para dormir, barbituricos) Sim Nao L. Outros Sim Nao 7. Voce e alergico ou a sufrido algum tipo de reacao a: Sim Nao A. Anestesia local Sim Nao B. Penicilina ou outros antibioticos Sim Nao C. Sulfa Sim Nao D. Sadativos ( pilulas para dormir, barbituricos) Sim Nao E. Aspirina Sim Nao F. Narcotico Sim Nao G. Outros Medicamentos Sim Nao 8. Esteve en contato com radiacao excessiva recentemente? Sim Nao 9. Para mulheres: Voce esta gravida? Se a resposta e SIM. De quantos meses? Sim Nao Eu entendo que sou responsável pelo pagamento de Gentle Dental para qualquer tipo de tratamento realizado neste escritório, no meu caso o pagamento do seguro deve negligenciar. Eu entendo que sou responsável por qualquer saldo remanescente. Também vou assumir a responsabilidade por eventuais saldos devido a qualquer agência de cobrança. Se qualquer prótese (pontes, coroas, dentaduras) não são capazes de ser concluída devido a pacientes perderam compromissos, o paciente vai ser responsabilizado. Uma taxa de $ 50 será cobrada na conta do paciente, se o aviso de cancelamento não é dada 24 horas antes da nomeação. Eu autorizo Gentle Dental para apresentar reivindicações dental para minha companhia de seguros dentários a m de obter pagar o meu tratamento dentário.Assinatura do paciente Ou Nome do responsável (Se paciente for menor de 18 anos) Data MM slash DD slash YYYY