Descargar versión imprimible 290 Ferry Street, Suite B2, Newark NJ 07105 - Telephone: (973) 817-8888 - Fax: (973) 465-1955www.getsmile.net Fecha de Hoy: MM slash DD slash YYYY Para proteger su privacidad, nuestra oficina sigue políticas y procedimientos legales. Sus respuestas son confidenciales y se utilizan únicamente para nuestros registros. Es posible que le hagamos preguntas de seguimiento sobre su salud para garantizar una atención adecuada. No utilizamos esta información para discriminar.INFORMACION PERSONALNombre completo del pacienteNúmero de Seguro SocialFecha de Nacimiento MM slash DD slash YYYY Genero Hombre MujerDirección Dirección de la calle Ciudad Estado AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Codigo postal Teléfono de casaCelularTeléfono del trabajoEmpleadorCorreo electrónico Estado civil Casado (a) Soltero (a) OtroNombre legal del tutor (Si el paciente es menor de 18 años)¿Cómo se enteró usted de esta ocina? TV Radio Prensa Internet OtroINFORMACION DE SEGUROSi usted tiene seguro, por favor complete la siguiente informaciónCompañía de SeguroNúmero Seguro SocialDueño del seguro dentalFecha de Nacimiento MM slash DD slash YYYY CONTACTO DE EMERGENCIAEn caso de emergencia, que debemos contactar?NombreTeléfonoRelación familiarHISTORIAL MEDICO1. Nombre y Dirección de Su médico2. ¿Goza usted de buena salud? Si No3. ¿Tiene o ha tenido usted alguna de las siguientes enfermedades or problemas? Si NoA. Fiebre reumática o enfermedad reumática del Corazón Si NoB. Lesiones congenitas del Corazón Si NoC. Enfermed cardiovascular ( transtornos del Corazón, ataque al Corazón, insuciencia coronaria, trombosis coronaria, presión alta, presión baja, arteriosclerosis, derrame cerebral) Si NoD. Machina cardiaca Si NoE. Sinusitis Si NoF. Asma o ebre de heno Si NoG. Problemas neurologicos (epilepsia, mareos, desmayos) Si NoH. Diabetes Si NoI. Enfermedad del higado ( hepatitis, ictericia) Si NoJ. Arthritis Si NoK. Ulceras del estomago Si NoL. Problemas Intestinales Si NoM. Transtornos del riñon Si NoN. Transtornos pulmonares Si NoO. Enfermedades venereas Si NoP. Desorden de la sangre, por ejemplo anemia Si NoQ. ¿Hay alguien en su familia que tenga diabetes? Si NoR. ¿Despues de una herida, sangra usted en exceso? Si NoS. Otros problemas Si No4. ¿Ha sido hospitalizado por alguna enfermedad? Si No¿Si es asi, cual ha sido el problema? Si No5. ¿Esta usted bajo tratamiento medico? Si No6. ¿Esta usted tomando algunas de las siguientes medicinas? Si NoA. Antibioticos o sulfa Si NoB. Anticoagulantes ( para diluir la sangre) Si NoC. Medicina para la presión alta Si NoD. Esteroides ( cortisona) Si NoE. Tranquilizantes Si NoF. Analgesicos ( para dolor-aspirina, codeína) Si NoG. Antihistaminicos Si NoH. Insulina, talbutamina ( orinase) Si NoI. Digital o drogas para transtornos del corazón Si NoJ. Nitroglycerina Si NoK. Sedativos ( pildoras para dormer, barbiturates) Si NoL. Otras Si No7. Es usted alergico o ha sufrido reacción a la: Si NoA. Anestesia Local Si NoB. Penicilina u otros antibioticos Si NoC. Sulfa Si NoD. Sedativos ( pildoras para dormir, barbiturates) Si NoE. Aspirina Si NoF. Codeína or algun otro narcótico Si NoG. Otras drogas Si No8. ¿Ha estado en contacto con radiaccion escesiva recientement? Si No9. ¿Senoras, Esta usted encinta?, si es asi, cuantos meses Si NoPor la presente, me comprometo a pagar a Gentle Dental por cualquier trabajo que no este cubierto o no sea pagado por mi seguro dental. Entiendo que soy responsable por cualquier saldo o balance pendiente refenrente a mi tratamiento; también soy responsable de cualquier saldo adeudado a cualquier agencia de cobros. Si alguna prótesis (puentes, coronas, dentaduras postizas) no pueden completarse debido a las citas perdidas, yo sere responsable por cualquier cambio en mi trataminto. Un cargo de $50 será añadido a la cuenta del paciente si no obtenemos un aviso de cancelación con por lomenos 24 horas de anticipacion antes de la cita programada. Yo autorizo a Gentle Dental para presentar reclamos correspondientes a mi compañía de seguro dental, a n de obtener pago por mi tratamiento dental ya realizado.Firma del paciente o (tutores legales si el paciente es menor de 18 años)Fecha MM slash DD slash YYYY
