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CONTACTO DE EMERGENCIA
En caso de emergencia, que debemos contactar?
HISTORIAL MEDICO
2. ¿Goza usted de buena salud?
3. ¿Tiene o ha tenido usted alguna de las siguientes enfermedades or problemas?
A. Fiebre reumática o enfermedad reumática del Corazón

B. Lesiones congenitas del Corazón
C. Enfermed cardiovascular ( transtornos del Corazón, ataque al Corazón, insuciencia coronaria, trombosis coronaria, presión alta, presión baja, arteriosclerosis, derrame cerebral)

D. Machina cardiaca
E. Sinusitis

F. Asma o ebre de heno
G. Problemas neurologicos (epilepsia, mareos, desmayos)

H. Diabetes
I. Enfermedad del higado ( hepatitis, ictericia)

J. Arthritis
K. Ulceras del estomago

L. Problemas Intestinales
M. Transtornos del riñon

N. Transtornos pulmonares
O. Enfermedades venereas

P. Desorden de la sangre, por ejemplo anemia
Q. ¿Hay alguien en su familia que tenga diabetes?

R. ¿Despues de una herida, sangra usted en exceso?
S. Otros problemas

4. ¿Ha sido hospitalizado por alguna enfermedad?

5. ¿Esta usted bajo tratamiento medico?
6. ¿Esta usted tomando algunas de las siguientes medicinas?

A. Antibioticos o sulfa
B. Anticoagulantes ( para diluir la sangre)

C. Medicina para la presión alta
D. Esteroides ( cortisona)

E. Tranquilizantes
F. Analgesicos ( para dolor-aspirina, codeína)

G. Antihistaminicos
H. Insulina, talbutamina ( orinase)

I. Digital o drogas para transtornos del corazón
J. Nitroglycerina

K. Sedativos ( pildoras para dormer, barbiturates)
L. Otras

7. Es usted alergico o ha sufrido reacción a la:
A. Anestesia Local

B. Penicilina u otros antibioticos
C. Sulfa

D. Sedativos ( pildoras para dormir, barbiturates)
E. Aspirina

F. Codeína or algun otro narcótico
G. Otras drogas

8. ¿Ha estado en contacto con radiaccion escesiva recientement?
9. ¿Senoras, Esta usted encinta?, si es asi, cuantos meses

Por la presente, me comprometo a pagar a Gentle Dental por cualquier trabajo que no este cubierto o no sea pagado por mi seguro dental. Entiendo que soy responsable por cualquier saldo o balance pendiente refenrente a mi tratamiento; también soy responsable de cualquier saldo adeudado a cualquier agencia de cobros. Si alguna prótesis (puentes, coronas, dentaduras postizas) no pueden completarse debido a las citas perdidas, yo sere responsable por cualquier cambio en mi trataminto. Un cargo de $50 será añadido a la cuenta del paciente si no obtenemos un aviso de cancelación con por lomenos 24 horas de anticipacion antes de la cita programada. Yo autorizo a Gentle Dental para presentar reclamos correspondientes a mi compañía de seguro dental, a n de obtener pago por mi tratamiento dental ya realizado.
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