Por la presente, me comprometo a pagar a Gentle Dental por cualquier trabajo que no este cubierto o no sea pagado por mi seguro dental. Entiendo que soy responsable por cualquier saldo o balance pendiente refenrente a mi tratamiento; también soy responsable de cualquier saldo adeudado a cualquier agencia de cobros. Si alguna prótesis (puentes, coronas, dentaduras postizas) no pueden completarse debido a las citas perdidas, yo sere responsable por cualquier cambio en mi trataminto. Un cargo de $50 será añadido a la cuenta del paciente si no obtenemos un aviso de cancelación con por lomenos 24 horas de anticipacion antes de la cita programada. Yo autorizo a Gentle Dental para presentar reclamos correspondientes a mi compañía de seguro dental, a n de obtener pago por mi tratamiento dental ya realizado.