Descarregue a versão para impressão 290 Ferry Street, Suite B2, Newark NJ 07105 - Telephone: (973) 817-8888 - Fax: (973) 465-1955www.getsmile.net A data de hoje MM slash DD slash YYYY Para proteger a sua privacidade, o nosso escritório segue políticas e procedimentos legais. As suas respostas são confidenciais e utilizadas exclusivamente para os nossos registos. Poderemos fazer perguntas de acompanhamento sobre a sua saúde para garantir os cuidados adequados. Não usamos esta informação para discriminar.INFORMACOES PESSOAISNome Do PacienteNúmero de segurança socialData de Nascimento MM slash DD slash YYYY Genero Masculino FemininoEndereço Endereço da Rua Cidade Estado AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific CEP Telefone de CasaCelularTelefone do TrabalhoEmpregadorEmail Estado Civil Casado (a) Solteiro (a) OutroNome do responsável legal (Se o paciente for menor de 18 anos)Como você cou sabendo sobre esse escritório? TV Rádio Imprimir Internet OutroINFORMACOES SOBRE SEGUROSSe você tem seguro, por favor preencha as seguintes informações:Companhia de segurosNome do segurado PrimárioNúmero de segurança socialData de nascimento MM slash DD slash YYYY CONTATO DE EMERGENCIAEm caso de emergencia, quem podemos contactar?NomeTelefoneRelacionamentoHISTORICO MEDICO1. Nome, endereco e telefone do seu medico2. Voce esta em bom estado de saude Sim Nao3. Tem ou ja teve algum desses problemas de saude? Sim NaoA. Febre reumatica ou doenca reumatica do coracao Sim NaoB. Lesao congenitas do coracao Sim NaoC. Doencas cardiovasculares ( transpante de coracao, ataque cardiaco, insuciencia cardiaca, trombosi, pressao baixa, arterioscierose, derrame cerebral) Sim NaoD. Marca passo Sim NaoE. Sinosite Sim NaoF. Asma Sim NaoG. Problemas Neurologicos ( epelepsia, tonturas, desmaios) Sim NaoH. Diabete Sim NaoI. Doenca do gado ( hepatite) Sim NaoJ. Artrite Sim NaoK. Ulcerea no estomago Sim NaoL. Problema intestinais Sim NaoM. Transplante de rins Sim NaoN. Transplante pulmonares Sim NaoO. Doenca venereas Sim NaoP. Desordem sanguinia, por exemplo anemia Sim NaoQ. Existe alguem em sua familia que tem diabete? Sim NaoR. Depois de uma ferimento voce sangra em excesso? Sim NaoS. Outros problemas? Sim Nao4. Ja foi hospitalizado por alguma doenca? Sim NaoSe sua responta foi sim, quai foi o motivo?5. Voce esta sobe algum tratamento medico? Sim Nao6. Esta tomando alguns dos seguintes medicamentos? Sim NaoA. Antibioticos ou sufra Sim NaoB. Anticoagulantes ( para diluir o sangue) Sim NaoC. Medicamentos para pressao alta Sim NaoD. Esteroides ( cortisona) Sim NaoE. Tranquilizantes Sim NaoF. Analgesicos ( para dor-aspirina, codeina) Sim NaoG. Antihistaminicos Sim NaoH. Insulina, Talbutamina ( orinase) Sim NaoI. Digital o drogas para transplante do coracao Sim NaoJ. Nitroglicerina Sim NaoK. Sedativos ( pirolas para dormir, barbituricos) Sim NaoL. Outros Sim Nao7. Voce e alergico ou a sufrido algum tipo de reacao a: Sim NaoA. Anestesia local Sim NaoB. Penicilina ou outros antibioticos Sim NaoC. Sulfa Sim NaoD. Sadativos ( pilulas para dormir, barbituricos) Sim NaoE. Aspirina Sim NaoF. Narcotico Sim NaoG. Outros Medicamentos Sim Nao8. Esteve en contato com radiacao excessiva recentemente? Sim Nao9. Para mulheres: Voce esta gravida? Se a resposta e SIM. De quantos meses? Sim NaoEu entendo que sou responsável pelo pagamento de Gentle Dental para qualquer tipo de tratamento realizado neste escritório, no meu caso o pagamento do seguro deve negligenciar. Eu entendo que sou responsável por qualquer saldo remanescente. Também vou assumir a responsabilidade por eventuais saldos devido a qualquer agência de cobrança. Se qualquer prótese (pontes, coroas, dentaduras) não são capazes de ser concluída devido a pacientes perderam compromissos, o paciente vai ser responsabilizado. Uma taxa de $ 50 será cobrada na conta do paciente, se o aviso de cancelamento não é dada 24 horas antes da nomeação. Eu autorizo Gentle Dental para apresentar reivindicações dental para minha companhia de seguros dentários a m de obter pagar o meu tratamento dentário.Assinatura do paciente Ou Nome do responsável (Se paciente for menor de 18 anos)Data MM slash DD slash YYYY